<p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">醫(yī)院圈沸騰！DRG升級3.0，為啥院長主任心里犯嘀咕</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">近期，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費改革升級至3.0版本的消息，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)引發(fā)廣泛關(guān)注。作為醫(yī)院運營管理和醫(yī)保支付的核心政策工具，DRG從1.0到3.0的迭代，本是推動醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化的好事，但不少醫(yī)院院長、科室主任卻坦言“心里犯嘀咕”。并非抵觸改革，而是3.0版本在分組精度、數(shù)據(jù)要求、考核維度上的新變化，對醫(yī)院的管理能力、診療規(guī)范、信息化水平都提出了更高要求，如何平穩(wěn)銜接、避免運營風(fēng)險，成了大家普遍關(guān)心的問題。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">要理解院長主任們的顧慮，首先得搞懂DRG 3.0和以往版本的核心差異。DRG的本質(zhì)是按“疾病類型+治療方式+患者情況”對病例分組，醫(yī)保按組付費，倒逼醫(yī)院控制成本、提升效率。相較于1.0、2.0版本，3.0版本的最大特點是“分組更細(xì)、數(shù)據(jù)更嚴(yán)、考核更全”：分組數(shù)量從之前的上千組增加到近2000組，像“肺炎”不再籠統(tǒng)歸為一類，而是根據(jù)是否合并基礎(chǔ)病、治療手段（藥物/手術(shù)）進(jìn)一步細(xì)分；對病歷首頁的填寫要求更精準(zhǔn)，診斷編碼、手術(shù)編碼的錯誤率容忍度大幅降低；新增“診療質(zhì)量指標(biāo)”考核，不再只看費用控制，還將患者并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率等納入評價，直接關(guān)聯(lián)醫(yī)保支付比例。這些變化看似是“精細(xì)化升級”，但對習(xí)慣了舊版操作的醫(yī)院來說，相當(dāng)于要重新適應(yīng)一套更復(fù)雜的“運營規(guī)則”。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">分組精度提升帶來的“成本核算壓力”，是院長們犯嘀咕的首要原因。DRG付費的核心邏輯是“一組一價”，分組越細(xì)，意味著每組病例的“成本邊界”越清晰，醫(yī)院想通過“高耗材、多檢查”分?jǐn)偝杀镜目臻g被進(jìn)一步壓縮。比如之前歸為同一組的“膽囊切除術(shù)”，在3.0版本中會根據(jù)是否使用腹腔鏡、是否合并膽囊炎細(xì)分，不同分組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不同。若醫(yī)院對新分組的成本測算不精準(zhǔn)，比如用了高價耗材卻按低價組付費，就可能出現(xiàn)“收不抵支”的情況。而當(dāng)前不少醫(yī)院的成本核算體系仍停留在“科室級”，無法細(xì)化到“病種級”“病例級”，要適配3.0版本，需投入資金升級核算系統(tǒng)、培訓(xùn)財務(wù)人員，短期內(nèi)會增加運營成本。對本就面臨收支壓力的基層醫(yī)院或中小型醫(yī)院來說，這筆投入和后續(xù)的成本管控壓力，讓院長們不得不謹(jǐn)慎。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">診療規(guī)范與編碼質(zhì)量的“硬性要求”，讓科室主任們倍感緊張。DRG 3.0對病歷編碼的準(zhǔn)確性要求達(dá)到了“毫米級”——診斷必須與ICD-10編碼完全匹配，手術(shù)操作必須對應(yīng)ICD-9-CM-3編碼，甚至患者的年齡、并發(fā)癥等信息填寫錯誤，都可能導(dǎo)致病例“錯組”，進(jìn)而影響醫(yī)保支付。但現(xiàn)實情況是，不少臨床醫(yī)生更關(guān)注診療本身，對編碼規(guī)則不熟悉，比如將“2型糖尿病合并腎病”誤填為“2型糖尿病”，就可能導(dǎo)致病例被分到支付標(biāo)準(zhǔn)更低的組?？剖抑魅巫鳛樵\療質(zhì)量第一責(zé)任人，既要督促醫(yī)生學(xué)習(xí)新編碼規(guī)則，還要建立科室內(nèi)部的病歷審核機(jī)制，避免因編碼錯誤影響醫(yī)保報銷。更關(guān)鍵的是，3.0版本新增的“診療質(zhì)量考核”，若科室的并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率超標(biāo)，不僅會扣減醫(yī)保支付，還會影響醫(yī)院的等級評審，這對科室的日常管理提出了更高要求，主任們擔(dān)心“忙中出錯”，影響科室整體發(fā)展。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">信息化系統(tǒng)的“適配難題”，是醫(yī)院銜接3.0版本的“攔路虎”。DRG 3.0需要醫(yī)院的HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗信息系統(tǒng)）、PACS（影像信息系統(tǒng)）與醫(yī)保DRG系統(tǒng)實現(xiàn)“實時數(shù)據(jù)互通”，比如患者的檢驗結(jié)果、影像報告要及時同步到DRG分組系統(tǒng)，輔助精準(zhǔn)分組。但目前部分醫(yī)院的信息化系統(tǒng)存在“孤島現(xiàn)象”——各系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通、格式不統(tǒng)一，甚至有些基層醫(yī)院仍在用手工錄入數(shù)據(jù)，無法滿足3.0版本的實時數(shù)據(jù)要求。要解決這一問題，醫(yī)院需對現(xiàn)有系統(tǒng)進(jìn)行改造或重建，打通數(shù)據(jù)接口，這不僅需要投入大量資金，還需要協(xié)調(diào)系統(tǒng)開發(fā)商、醫(yī)保部門做好技術(shù)對接，周期可能長達(dá)3-6個月。若銜接不及時，醫(yī)院可能面臨“無法正常結(jié)算醫(yī)保費用”的風(fēng)險，這對依賴醫(yī)保收入的醫(yī)院來說，無疑是巨大挑戰(zhàn)，院長們自然會“心里沒底”。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">政策過渡期的“銜接不確定性”，進(jìn)一步加重了醫(yī)院的顧慮。雖然DRG 3.0的政策方向已明確，但各地的實施細(xì)則、過渡期政策仍在陸續(xù)出臺，比如部分地區(qū)暫未明確“錯組病例的補救措施”“成本超支的補貼政策”，醫(yī)院擔(dān)心在過渡期內(nèi)因政策不明確出現(xiàn)運營風(fēng)險。此外，3.0版本對“罕見病”“復(fù)雜病例”的分組仍在優(yōu)化中，若醫(yī)院接收這類患者較多，可能面臨“分組不合理、支付不足”的問題。比如某三甲醫(yī)院的腫瘤科，經(jīng)常收治罕見腫瘤患者，3.0版本暫未為這類病例制定專屬分組，可能導(dǎo)致醫(yī)保支付無法覆蓋治療成本，醫(yī)院需自行承擔(dān)虧損。這種“政策細(xì)節(jié)未明確”的狀態(tài)，讓院長和主任們在制定醫(yī)院發(fā)展計劃、科室診療方案時，難以精準(zhǔn)規(guī)劃，只能“走一步看一步”。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">不過，院長主任們的“嘀咕”，并非單純的擔(dān)憂，更多是對“如何更好適配改革”的理性思考。DRG 3.0的升級，本質(zhì)是推動醫(yī)療行業(yè)從“粗放式發(fā)展”向“精細(xì)化發(fā)展”轉(zhuǎn)型，長期來看對提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、保障患者權(quán)益都有積極意義。目前，已有不少地區(qū)推出配套支持政策，比如對醫(yī)院的信息化改造給予財政補貼、組織編碼員和臨床醫(yī)生開展專項培訓(xùn)、設(shè)立6-12個月的政策過渡期等，幫助醫(yī)院平穩(wěn)銜接。對醫(yī)院而言，與其焦慮，不如主動作為——院長可牽頭成立DRG 3.0專項小組，統(tǒng)籌財務(wù)、信息、臨床等部門，制定適配方案；科室主任可組織醫(yī)生開展編碼培訓(xùn)，建立病歷審核機(jī)制；醫(yī)院可借助第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的力量，快速提升成本核算和信息化水平。</span></p><p class="ql-block"><span style="color:rgb(22, 126, 251); font-size:22px;">從行業(yè)發(fā)展視角來看，DRG 3.0帶來的“壓力”，其實是醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“動力”。它倒逼醫(yī)院優(yōu)化運營管理、提升診療規(guī)范、加強(qiáng)信息化建設(shè)，最終實現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)目標(biāo)。隨著配套政策的完善和醫(yī)院適配能力的提升，相信院長主任們的“嘀咕”會逐漸消散，DRG 3.0也將真正成為推動醫(yī)療改革的“加速器”，讓醫(yī)療服務(wù)更高效、更精準(zhǔn)、更惠民。</span></p>