術(shù)前血糖管理

啊哈

圍手術(shù)期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)，以高血糖最為常見。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后感染等多種因素可能誘發(fā)機(jī)體分泌兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和炎性介質(zhì)等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術(shù)創(chuàng)傷越大，應(yīng)激越強(qiáng)，血糖升高越明顯。另一方面，圍術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間禁食或攝入不足，常規(guī)降糖治療的中斷和改變，也有導(dǎo)致醫(yī)源性低血糖和血糖波動(dòng)的可能。圍術(shù)期血糖異常增加手術(shù)患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。合理的血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控是圍術(shù)期管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?lt;/p> 術(shù)前評(píng)估1、篩查空腹或隨機(jī)血糖。糖尿病患者檢測(cè)空腹和餐后2h血糖。2、糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1c）反映采血前三個(gè)月的平均血糖水平，可用于評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制效果，預(yù)測(cè)圍術(shù)期高血糖的風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c還可用于鑒別糖尿病和單純應(yīng)激性高血糖，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未診斷的隱匿性糖尿病。單純應(yīng)激性高血糖者HbA1c應(yīng)＜6.5%。貧血、近期輸血等因素可能干擾HbA1c測(cè)量的準(zhǔn)確性。HbA1c升高是圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議糖尿病患者術(shù)前4～6周內(nèi)檢測(cè)HbA1c。HbA1c≤7%提示血糖控制滿意，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)較低。文獻(xiàn)報(bào)道至少1/4～1/2的糖尿病患者未得到診斷和治療，這些患者可能合并未治療的微血管和大血管并發(fā)癥，圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率可能比已知糖尿病者更高。對(duì)既往無糖尿病病史者，術(shù)前隨機(jī)血糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）建議篩查HbA1c；如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時(shí)合并高血壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、血管外科、神經(jīng)外科、骨科、創(chuàng)傷外科、器官移植等高危手術(shù)者，也推薦術(shù)前篩查HbA1c。3、行中高危手術(shù)的糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)全面了解其糖尿病分型、目前的治療方案、血糖控制的平均水平和波動(dòng)范圍、低血糖發(fā)作情況。評(píng)估有無糖尿病并發(fā)癥如冠心病、腦血管病變、糖尿病腎病等，推薦術(shù)前檢查心電圖和腎功能。并發(fā)冠心病的患者，由于糖尿病周圍神經(jīng)病變往往缺乏典型的心絞痛癥狀，應(yīng)引起警惕。 手術(shù)時(shí)機(jī)1、糖尿病高血糖危象——酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）和高血糖高滲綜合征（hyperosmolar hyperglycemic state, HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。出現(xiàn)DKA和HHS時(shí)，應(yīng)該推遲非急診手術(shù)，積極治療DKA和HHS。急診手術(shù)患者如果病情允許，也應(yīng)盡量糾正代謝紊亂，待pH值和滲透壓恢復(fù)正常后手術(shù)，并充分向患者告知風(fēng)險(xiǎn)。2、對(duì)非急診手術(shù)、HbA1c≥8.5%、空腹血糖或隨機(jī)血糖≥250mg/dl時(shí)由外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師等多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，基于患者總體生理情況和手術(shù)緊急程度，個(gè)體化決定是否推遲手術(shù) 。 麻醉計(jì)劃糖尿病患者盡量安排在上午第一臺(tái)手術(shù)，縮短術(shù)前禁食時(shí)間。與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但高血糖或糖尿病患者的麻醉方式選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮，目前并沒有證據(jù)推薦糖尿病患者首選區(qū)域麻醉。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者椎管內(nèi)麻醉后出現(xiàn)硬膜外膿腫和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)更高。近年來加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在外科手術(shù)中得到推廣。ERAS有利于減少術(shù)后惡心嘔吐，盡早恢復(fù)術(shù)后正常飲食，縮短糖尿病常規(guī)降糖治療的中斷時(shí)間，保持血糖穩(wěn)定。但ERAS計(jì)劃中術(shù)前口服含糖飲料的部分，不利于糖尿病患者血糖水平的控制，不做常規(guī)推薦。推薦圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛和止吐治療，術(shù)后盡早復(fù)正常飲食。地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，但可能促使血糖升高，使用后應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)糖尿病患者是否給予地塞米松應(yīng)權(quán)衡利弊綜合考慮?！?mg的低劑量地塞米松，其升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)較小。除糖皮質(zhì)激素外，圍術(shù)期可能使用的兒茶酚胺類藥物和免疫抑制劑也有升血糖效應(yīng)。 圍術(shù)期血糖管理正常飲食的患者監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每4~6h監(jiān)測(cè)一次血糖術(shù)中血糖波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)高，低血糖表現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)每1～2h監(jiān)測(cè)一次血糖。危重患者、大手術(shù)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，每0.5～1h監(jiān)測(cè)一次。體外循環(huán)手術(shù)中，降溫復(fù)溫期間血糖波動(dòng)大，應(yīng)每15min監(jiān)測(cè)一次。血糖≤100 mg/dL（5.6 mmol/L）或下降速度過快時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。血糖≤70 mg/dl（3.9mmol/L）時(shí)每5～15min監(jiān)測(cè)一次，直至血糖恢復(fù)至100 mg/dL（5.6 mmol/L）以上。病情穩(wěn)定的日間手術(shù)患者，如手術(shù)時(shí)間≤2h，在入院后和離院前分別檢測(cè)一次血糖。 血糖控制目標(biāo)1、避免低血糖和嚴(yán)重的高血糖，推薦圍術(shù)期血糖控制在140～180mg/dl（7.8～10.0mmol/L）。血糖＞180mg/dl（10.0mmol/L）應(yīng)開始胰島素治療。正常進(jìn)食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖≤180mg/dl（10.0mmol/L）。2、術(shù)后ICU住院時(shí)間≥3d的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl（8.4mmol/L）。對(duì)于非糖尿病患者和部分血糖控制良好的糖尿病患者，行整形外科等精細(xì)手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期血糖控制在110～180mg/dl（6.1～10.0mmol/L)可能是安全的，并且能減少術(shù)后感染等并發(fā)癥。3、高齡（≥75歲）、頻繁發(fā)作低血糖、合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，血糖目標(biāo)上限也可適當(dāng)放寬至≤216mg/dl（12.0mmol/L），最高不超過250mg/dl（13.9mmol/L）。